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Marque de l'appareil ou de l'installation *

Ex: Baxter, Otopront, Novak, Scican...

Type / modèle de l'appareil ou de l'installation *

Ex: TS7000, ZeroG, G4 Bravo, BASIC PLUS, ...

Description de la panne / Message d'erreur *

Photo plaque signalétique appareil

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Photo de la marque de l'appareil, le modèle, avec le numéro de série, le numéro de lot...

Photo de la panne

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Photo de la partie endommagée de l'appareil ou de l'installation, du message d'erreur.

N° de client

Nom de l'établissement *

Ex.: CHUV, Clinique La Source, Dr Patrick...

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