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Marque de l'appareil ou de l'installation *

Ex.: Maquet, Otopront, Novak, Greiner...

Type / modèle de l'appareil, de l'installation *

Ex: 1133.12B0, 21 ED, BASIC PLUS

Description de la panne / Message d'erreur *

Envoi photo plaque signalétique appareil

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Envoi d'une photo de la marque de l'appareil, le modèle, avec le numéro de série, le numéro de lot...

Photo de la panne

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Envoi photo de la partie endommagée de l'appareil ou de l'installation, du message d'erreur.

N° de client

Nom de l'établissement *

Ex.: CHUV, Clinique La Source, Dr Patrick...

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